Với mục đích định hướng khả năng tiếp cận hiệu quả với một bệnh nhân than phiền về một triệu chứng đau nhức cơ xương khớp, bài viết sẽ sơ bộ tóm gọn cho các bạn những điều căn bản nhất có thể tham khảo hữu ích cho việc học tập của các bạn.
*Mục đích tiếp cận đúng:
oChẩn đoán đúng
oĐịnh hướng liệu pháp đúng đắn, kịp thời.
oTránh chỉ định những xét nghiệm không cần thiết.
1. Xác định tổn thương: Có thuộc về khớp không?
2. Xác định bản chất của triệu chứng: Có viêm hay không viêm?
3. Xác định vị trí tổn thương: Có bao nhiêu khớp bị tổn thương?
4. Xác định diễn tiến của quá trình: Cấp tính hay mạn tính?
5. Biểu hiện cơ quan khác đi kèm: Có triệu chứng nào khác?
6. Quan tâm đến những rối loạn thời gặp nhất: Bệnh nào có những triệu chứng tương tự thường gặp nhất?
7. Chẩn đoán gián biệt:
Câu hỏi số 1: Để tránh bỏ sót những tổn thương cần chú ý đến giải phẫu có thể liên quan:
Cấu trúc thuộc khớp:
oMàng khớp
oDịch khớp
oSụn xương
oDây chằng nội khớp
oBao khớp
oĐĩa đệm…
Cấu trúc không thuộc khớp:
oDây chằng ngoài khớp
oGân
oTúi hoạt dịch
oCơ, da
oThần kinh
oxương.
Phân biệt đặc điểm tổn thương khớp và không thuộc khớp:
Đặc Điểm
|
Thuộc khớp
|
Không thuộc khớp
|
Cảm giác đau
|
Sâu, có tính chất theo diện
khớp
|
Lan tỏa, nông.
|
Giới hạn vận
động
|
Giới hạn cả động tác chủ động
và thụ động
|
Giới hạn động tác chủ động hơn
động tác thụ động
|
Biện pháp giảm
đau
|
Không đau
|
Giãn cơ, gân, dây chằng,..
|
“Stress pain”
test
|
Đau hầu như khi di chuyển
mọi phía, cảm giác tăng lên dần theo biên độ.
|
Đau nhiều khi sử dụng cơ, gân, dc
tổn thương, cảm giác đều trong suốt vận động
|
Sưng
|
Theo hình dạng ổ khớp, lùng
nhùng, bập bềnh khớp (+)
|
Khu trú, mềm, ít thay đổi ( mô
mềm) cứng (xương)
|
Nghe âm sắc khi
thao tác
|
Thô ráp, dễ cảm nhận, nghe rõ
( hủy khớp)
|
Êm dịu, khu trú, nghe được với
ống nghe (bao gân, bao hoạt dịch)
|
Tăng động, mất
vững
|
++
|
+/-
|
Biến dạng khớp,
tư thế
|
+
|
+/-
|
Dấu hiệu khác
|
Cứng khớp, phá gỉ khớp, dấu
lò xo, yếu cơ ( nguyên phát, thứ phát
|
Đi kèm tổn thương
|
Phân biệt viêm khớp và phá hủy khớp:
Đặc điểm
|
Viêm Khớp
|
Phá Hủy Khớp
|
Cứng khớp buổi sáng
|
+++
|
+/-
|
Tăng nóng khi vận động
|
+
|
-
|
“Stress pain” test
|
+
|
-
|
Sưng nề mô mềm
|
+
|
-
|
Tràn dịch khớp
|
+++
|
+/-
|
Tiếng lạo xạo
|
-
|
+++
|
Biến dạng
|
-
|
+
|
Mất vững
|
-
|
+
|
Bảng trên là để sơ bộ đánh giá khi khám lâm sang, để chắc chắn thì dựa vào các xét nghiệm Cận lâm sàng bổ sung sẽ được đề cập trong phần sau.
“Stress pain” test:
oSưng, nóng đỏ, đau.
oDấu hiệu toàn than: mệt mỏi, sốt, ban, sụt cân.
oBằng chứng viêm: tăng ESR (VS), CRP
oTăng chức năng tiểu cầu oThiếu máu (mạn tính) oGiảm Albumin
oCứng khớp là 1 quá trình viêm mạn tính
·Cứng khớp buổi sáng:
ü VKDT, nhức mỏi đa cơ liên quan yếu tố thấp…
ü Dấu hiệu sau thời gian nghỉ ngơi dài.
ü Triệu chứng biến mất sau khoảng 1h vận động buổi sáng
ü Cải thiện bởi vận động, sử dụng kháng viêm.
· Cứng khớp từng cơn ( Dấu hiệu phá gỉ khớp):
§ Không có quá trình viêm: ví dụ: thoái khớp,
§ Có thể xuất hiện sau thời gian nghỉ ngơi ngắn
§ Mất nhanh: <60 phút. Thường 15’
§ Làm nặng hơn bởi vận động.
*Triệu chứng mệt mỏi có thể do viêm hoặc không viêm bệnh lý nền liên quan đến triệu chứng cơ xương của bệnh nhân:
oViêm
oKhông viêm: viêm xơ cơ,..
oThiếu máu
oSuy tim
oBệnh lý nội tiết
oDinh dưỡng kém
oĐau kéo dài
oMất ngủ
oTrầm cảm
oKhác……
Chọc hút dịch khớp nên được tiến hành nếu có thể khi:
oViêm một khớp ( mạn hay cấp)
oChấn thương với tràn dịch khớp
oViêm 1 khớp trên bệnh nhân viêm đa khớp
mạn
oNghi ngờ nhiễm trừng khớp, viêm khớp
lắng đọng tinh thể, xuất huyết ổ khớp.
Thông số
|
(Bình thường)
|
Nhóm I
(Không viêm)
|
Nhóm II
(viêm)
|
Nhóm III
(Nhiễm khuẩn)
|
Thể tích (mL)
(khớp gối)
|
< 3.5
|
Thường> 3.5
|
Thường > 3.5
|
Thường >
3.5
|
Độ trong
|
Trong suốt
|
Trong suốt
|
Mờ đến đục
|
Đục
|
Màu sắc
|
Không màu
|
Vàng
|
Vàng đến
vàng đục
|
Vàng đến
xanh
|
WBC (per mcL)
|
< 200
|
200–300
|
2000–75,0001
|
> 100,0002
|
Bạch cầu đa
nhân trung tính
|
< 25%
|
< 25%
|
50% or more
|
75% or more
|
Nuôi cấy
|
Âm tính
|
Âm tính
|
Âm tính
|
Thường
dương tính1
|
Glucose(mg/dl)
|
Gần giống huyết
thanh
|
Gần giống
huyết thanh
|
>25 thấp hơn
huyết thanh
|
< Thấp nhiều
so với huyết thanh
|
1Gout, VKDT và bệnh lý khớp có viêm khác thường có kết quả chọc dịch khớp có TB WBC > 75,000/mcL nhưng hiếm khi > 100,000/mcL.
2Tình trạng nhiễm khuẩn dịch khớp thường do viêm khớp nhiễm khuẩn, tuy nhiên có thể thuộc nhóm II, thường gặp hơn khi nhiễm trùng bởi tổ chức có độc lực thấp (Neisseria gonorrhoeae) hoặc đã điều trị liệu trình kháng sinh trước đó.
Nhóm I
(Không viêm)(<
2000 white cells/mcL)
|
Nhóm II (
Viêm)
(2000–75,000 white cells/mcL)
|
Nhóm III
(Nhiễm khuẩn) (>
100,000 white cells/mcL)
|
Xuất huyết
|
Thoái khớp
Chấn thương1
Viêm xương sụn tách
Viêm giai đoán ớm hoặc lui bệnh
U xương sụn
Tổn thương khớp trong các bệnh thần kinh1
Bệnh xương khớp phì đại2
Viêm màng hoạt dịch lông nốt hắc tố1
|
Viêm khớp dạng
thấp
Viêm màng hoạt dịch do vi tinh thể (gout and pseudogout)
Viêm khớp vẩy nến
Viêm khớp phản ứng ( hội chứng Reiter)
Viêm cột sống dính khớp
Thấp khớp cấp2
Lao
Nhiễm khuẩn do nấm
Lupus ban đỏ hệ thống
|
Nhiễm khuẩn
sinh mủ
|
Hemophilia
hoặc những bệnh lý rối loạn chảy máu khác
Chấn thương kèm hoặc không kèm gãy xương
Bệnh khớp do thần kinh
Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt hắc tố
U mạch máu hoặc khối u lành tính
U màng hoạt dịch
|
1Có thể có xuất huyết. 2Nhóm viếm hoặc không viêm
Reproduced, with permission, from Rodnan GP (editor). Primer on the rheumatic diseases,
7th ed. JAMA 1973;224(Suppl):662
Các Tính chất Bệnh lý đặc trưng thông số
| ||
Viêm
|
Có
| |
Không
|
Thoái khớp
| |
Số khớp
bị tổn thương
|
Một khớp
|
Gout, chấn thương, bệnh Lyme, thoái khớp.
|
Vài khớp (2–4 joints)
|
Viêm khớp phản ứng, Viêm khớp vẩy nên, Viêm
khớp liên quan viêm ruột.
| |
Đa khớp (>=5 joints)
|
VKDT, SLE
| |
Vị trí
khớp bị tổn thương
|
Khớp ngón xa
|
Thoái khớp, Viêm khớp vẩy nến ( không có
trong VKDT)
|
Khớp bàn ngón, khớp
cổ tay
|
VKDT, SLE ( không có trong thoái khớp)
| |
Khớp bàn ngón chân cái
|
Gout, thoái khớp
| |
Theo 2014 Current Dignosis and treatment
Nguyên nhân tổn thương đa
khớp
|
Đặc trưng
| |
Không viêm
|
Thoái khớp
|
Rất thường gặp, đối xứng, những khớp nhỏ và lớn
với một số triệu chứng vào một thời gian nào đó
|
Hoại tử sụn xuất
huyết
|
Hiếm, khớp nhỏ và lớn
| |
Chứng to cực
|
Hiếm, chủ yếu khớp lớn, cột sống
| |
Có
Viêm
|
VK Virus (Parvo,
HBV,HCV, Q.Bị, Rubella, thủy đậu, CMV…)
|
Rất cấp tính ( 1-7 ngày sau phát ban, 2-6 tuần sau
tiêm vaccine) đối xứng, cả khớp lớn lẫn nhỏ, chi trên và chi dưới, di chuyển( Thấp khớp, VK lậu cầu, VK virus)
|
Viêm khớp dạng
thấp
|
Đối xứng, khớp lớn lẫn khớp nhỏ, không tổn
thương trục cơ thể, tăng thêm về số lượng, triệu chứng thầm lặng.
| |
VK vẩy nến, VK
phản ứng, VCSDK, VK liên quan Viêm ruột
|
chi trên, viêm cột sống.
Tăng thêm về số lượng ( VK vẩy nến, VKDT)
| |
VK/ SLE
|
Đối xứng, khớp nhỏ> khớp lớn, phá hủy khớp
không thường thấy.
| |
Gout mạn
|
Ngoại vi hơn là khớp lớn trung tâm, chi dưới > chi
trên, không đối xứng, diễn tiến cấp tính, từng cơn
( gặp trong VK Lyme)
| |
Viêm khớp thiếu
niên
|
Đối xứng, khớp nhỏ và lớn, chi trên và chi dưới có
thể gặp tần suất như nhau
| |
Sarcoidosis mạn
|
Đối xứng, khớp nhỏ và khớp lớn
| |
Xơ hóa hệ thống và
viêm đa cơ
|
Hiếm,nhỏ và lớn
| |
Bệnh lý xương
khớp phì đại
|
Hiếm, khớp lớn > khớp nhỏ, ngón tay dùi trống
| |
Câu hỏi số 4: Cấp tính hay mạn tính? 6 tuần là mốc để đánh giá
Đặc Điểm
|
Nguyên nhân
|
Viêm một khớp cấp
|
VK tinh thể( gout, giả gout)
|
Chấn thương: đặc biệt liên quan xuất huyết
| |
Xuất huyết nội khớp, rối loạn đông chảy máu
| |
Phản ứng cơ thể với dị nguyên ( gai đâm,..)
|
Biểu hiện một khớp của bệnh lý viêm đa khớp
hoặc vài khớp: VK phản ứng VK vẩy nến
Viêm cột sống dính khớp
Viêm khớp dạng thấp, viêm khớp thiếu niên
| ||
Nguyên
nhân viêm khớp cấp trên khớp bệnh lý trước đó
|
Khớp bị phá
hủy
|
Giả gout liên quan đến thoái khớp
|
Bệnh lý xương thứ phát sau hoại tử mạch máu
| ||
Gãy xương dưới sụn bị phá hủy
| ||
Xơ hóa sụn, vỡ sụn ( sụn bệnh lý)
| ||
Xuất huyết
| ||
VK nhiễm khuẩn
| ||
Tổn thương
không phá hủy
|
VK nhiễm khuẩn
| |
Nặng lên của bệnh lý nền trước đó
| ||
Viêm khớp mạn một khớp
|
Phản ứng cơ thể
| |
Nhiễm trùng: lao, nấm…
| ||
Saccoidosis mạn
| ||
VK liên quan viêm ruột ( chủ yếu bệnh Crohn’s)
| ||
U bao hoạt dịch
| ||
Biểu hiện một khớp của bệnh lý đa khớp
| ||
Viêm một vài khớp ( 2-4 khớp)
|
VK vẩy nến
| |
Viêm cột sống dính khớp
| ||
Vk liên quan viêm ruột
| ||
VK thiếu niên
| ||
Biểu hiện một vài khớp của viêm đa khớp
| ||
Nhiễm trùng( viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,
neisseria, Mycobacteria…)
| ||
Viêm khớp phản ứng
| ||
Đau không có bệnh khớp
|
Viêm xơ cơ
| |
Nhuyễn xương
| ||
Bệnh lý nội tiết( cường cận giáp nguyên phát,
nhược giáp, Addison’s)
| ||
Parkinson
| ||
Thuốc: ( Vitamin A, Statins,…)
| ||
Theo Davidson's Principles and Practice of Medicine 21st Ed
Câu hỏi số 5: Có biểu hiện đặc trưng cơ quan nào khác:
Sốt
|
SLE, VK nhiễm khuẩn
| |
Da,móng,niê
|
Vẩy nến, móng rỗ, loạn dưỡng
|
Viêm khớp vẩy nến
|
m mạc
| ||
Chứng Raynaud’s
|
SLE, xơ cứng bì
| |
Nhạy cảm ánh sáng, lưới mao
mạch
|
SLE
| |
Mảng xuất huyết, hoại tử
|
Viêm mạch
| |
Loét miệng
|
SLE, viêm khớp phản
ứng, hội chứng Behcet’s
| |
Nốt lớn ở bề mặt khớp duỗi
|
VKDT ( hạt meynet),
gout ( sạn urat)
| |
Ngón tay dùi trống
|
Viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn, xương khớp phì đại tổn thương phổi
| |
Nốt Heberden
|
Thoái khớp
| |
Mắt
|
Khô mắt
|
Bệnh Sjogren
|
Viêm kết mạc
|
Bệnh Reiter
| |
Viêm màng cơ mạch, viêm
mống mắt
|
Viêm cột sống dính
khớp
| |
Viêm củng mạc
|
Viêm đa khớp dnagj
thấp giai đoạn muộn
| |
Mủ tiền phòng
|
Bệnh Behcet
| |
Tim, phổi
|
Viêm màng ngoài tim
|
VK phản ứng
|
Viêm phế nang xơ hóa
|
VKDT, SLE, accs bệnh
lý phá hủy mô liên kết
| |
Tiêu hóa
|
Gan lách lớn
|
RA, SLE
|
Niệu sinh dục
|
Đái máu, protein niệu
|
SLE, viêm mạch, xơ hóa
hệ thống
|
Viêm niệu đạo
|
Viêm khớp phản ứng,
Viêm khớp lậu cầu
| |
Triệu chứng thần kinh
|
Bệnh Lyme
| |
Viêm mạch
| ||
Theo Davidson's Principles and Practice of Medicine 21st Ed
Câu hỏi số 6:
Quan tâm đến tuần suất mắc bệnh, Giới, chủng tộc và các yếu tố tiền sử, bệnh sử, thăm khám và kết quả cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán phù hợp nhất:
Tần suất mặc bệnh:
Câu hỏi số 7: Chẩn đoán gián biệt: dự vào các bảng ở câu hỏi số 2,3,4 ,5 để đưa ra chẩn đoán gián biệt:
Các khớp cổ tay và tổn thương thường gặp:
*Tiếp cận theo kết quả chọc dịch khớp:
1.Harrison's Internal Medicine_ 18th Edition
2.Davidson's Principles and Practice of Medicine 21st Ed
3.Goldman Cencil Medicine 24th
4.2014 Current Dignosis and treatment
5.Siegenthaler - Differential Diagnosis In Internal Medicine
Dù vậy trong quá trình dịch, tổng hợp và biên soạn gấp rút về cách tiếp cận bệnh nhân với triệu chứng đau cơ xương khớp, không thể tránh khỏi những sai sót nên rất mong sự thông cảm và chân thành nhận sự đóng góp ý kiến của các bạn để hoàn chỉnh hơn bài viết.
Đăng nhận xét