Cách phân biệt những hình thái ruột thừa trên lâm sàng

Để phân biệt được những hình thái ruột thừa viêm trên lâm sàng đòi hỏi chúng ta phải nắm rõ về các triệu chứng của bệnh nhân một cách chuẩn xác, để xác định một cách chính xác nhất hình thái ruột thừa viêm trên lâm sàng và đưa ra một quyết định nhanh chóng.

“To know acute appendicitis is to know well the diagnosis of acute abdominal pain” --Sir Zachary Cope

Trích dẫn câu nói nổi tiếng của Zachary Cope khi nói về viêm ruột thừa và đau bụng cấp. Thật sự khi hiểu biết rõ hết được những đặc điểm hình thái ruột thừa trên lâm sàng, bệnh sinh của viêm ruột thừa thì đó cũng là chìa khóa giúp cho việc nắm rõ về bụng ngoại khoa được.

Phân biệt những hình thái ruột thừa trên lâm sàng

Bảng sau đây là những gợi ý được hệ thống lại các hình thái của ruột thừa viêm:

Đặc điểm	Viêm RT cấp	Viêm PM RT	Áp xe RT	Đám quánh RT
Thời gian đau	12-24h	24-48h	3-7 ngày	3-5 ngày
Mức độ đau	++ ( đau chói> dấu hiệu căng sắp vỡ> vỡ> giảm> tăng)	+++	++	+/-
Sốt	Nhẹ, vừa hoặc không sốt	Vừa-cao	Vừa-cao	Thường không sốt
Chướng bụng	-	++	+/- Có thể khối áp xe choán chỗ gây tình trạng bán tắc ruột	-
Âm ruột	Bình thường	Giảm	Tăng	Bình thường
Khối gồ	-	-	+	-
Mảng	-	-	-	+
Phản ứng thành bụng	+ dịch viêm xuất tiết trong	+ Dịch đục mủ	-	-
Đề kháng thành bụng	-	+	-	-
Phân biệt	Các nguyên nhân có thể		Lao hồi manh tràng thủng Áp xe cơ Psoas U nang buồng trứng hoại tử U nang buồng trứng xoắn	Lao hồi manh tràng U đại tràng U hồi manh tràng

VIÊM RUỘT THỪA CẤP

1.Nguyên nhân : tắc nghẽn lòng ruột – 90 %

2.Lâm sàng - Toàn thân :H/C nhiễm trùng - Cơ năng

•  Đau mơ hồ vùng thượng vị , quanh rốn , có điểm đau khu trú ở hố chậu phải
•  Nôn : không quan trọng
•  Bí trung đại tiện : liệt ruột ( đến muộn )
•  Đau âm ỉ 
•  đau liên tục , tăng dần -

Thực thể

•  Đau khu trú trại hố chậu phải , Mac-Burney ( + )
•  Phản ứng thành bụng tại Hố chậu phải
•  Cảm ứng phúc mạc
•  Dấu giảm áp Blumberg ( + ) Nắn nhẹ sâu hố chậu phải , thả tay đột ngột , BN sẽ
• thấy đau tại chỗ .
•  Dấu Rovsing ( + ) Khi ta ấn sâu vào hố chậu trái , BN thấy đau tại hố chậu phải .

3.Cận lâm sàng

 Công thức máu ( CTM ) : bạch cầu ( BC ) tăng ( đặc biệt : Neutrophil % )

 VS , CRP : Tăng

 Siêu âm : 

• o Hình ảnh 1 quai ruột không có nhu động , một đầu cụt , xuất phát từ manh tràng 
• o Dùng đầu dò đè vào ruột thừa viêm không xẹp ( ruột thừa không viêm xẹp ) 
• o Đường kính > 6 mm 
• o Chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán

4.Chẩn đoán

Xác định

•  H/C nhiễm trùng
•  Đau Hố chậu Phải âm ỉ , liên tục, tăng dần
•  Mac-Burney ( + )
•  Phản ứng thành bụng ở hố chậu phải
•  Siêu âm , CTM .

Phân biệt

 Viêm túi thừa Meckel (chụp x quang đồng vị phóng xạ tìm hình ảnh niêm mạc dạ dày

ở vùng ruột ; vì niêm mạc của túi thừa Meckel giống với dạ dày )

•  Thủng dạ dày – tá tràng
•  Viêm túi mật hoại tử
•  Viêm manh tràng
•  Viêm đáy phổi phải
•  Viêm phần phụ
•  Viêm cơ đáy chậu phải

5.Phẫu thuật - Mổ

 Charles MacBurney , đường mổ tách cơ chéo ngoài  phúc mạc  tìm ruột thừa

 Tìm đại tràng lên (cố định vào thành bụng sau )  lần xuống dưới  dải cơ dọc .

- Nội soi cắt ruột thừa

 Xuôi dòng : từ ngọn > gốc

 Ngược dòng : từ gốc > ngọn - 

Hậu phẫu: 

o Ngày thứ 1: chảy máu: thành bụng hoặc động mạch ruột thừa 

o Ngày thứ 3-5:

•  H/C ngày thứ 5
•  Tuột gốc ruột thừa  H/C viêm phúc mạc
•  Sốt cao trở lại
•  Đau bụng 

o Ngày thứ 5-7: Hội chứng nhiễm trùng vết mổ o Nề đỏ chân chỉ 

•  chảy dịch 
•  mở rộng vết mổ , vệ sinh 
•  khô + tổ chức hạt
•  khâu da thì 2 . 

o Ngày thứ 10-14: Abscess tòn lưu ở túi cùng Douglas do ứ đọng dịch : đau +sốt .

6.Tiến triển

•  40% tự lành
•  Đám quánh ruột thừa ( 2-3 ngày sau cơn đau đầu tiên )
•  Abscess ( 3 – 5 ngày sau cơn đau đầu tiên )
•  Viêm phúc mạc : khu trú  24h ; toàn thể  24-48 h

7.Các thể Ruột thừa viêm

1. Hố chậu phải 
2. Dưới gan 
3. Sau manh tràng 
4. Trước manh tràng
5. Hố chậu trái 
6. Nằm giữa 2 lá mạc treo ruột thừa 
7. Tiểu khung

 Đau hạ vị
 H/C Kích thích bàng quang
 H/C giả lỵ

ABCESS RUỘT THỪA

1. Là diễn tiến cấp của Ruột thừa viêm cấp ( lành , đám quánh : 3-5 ngày , Abscess , VPM)

2. Thời gian tối thiểu : 5-7 ngày

3. Chẩn đoán xác định:

•  Đau âm ỉ hố chậu phải >= 5 ngày
•  Sốt nhẹ
•  Phản ứng thành bụng ( - ) ( nếu dương tính  VPM  phẫu thuật)
•  Sờ Hố chậu phải thấy khối có ranh giới rõ , ấn đau
•  Siêu âm: ổ dịch , lợn cợn , hồi âm ở Hố chậu phải . Hình ảnh ruột thừa hoại tử .

4. Điều trị

•  Phẫu thuật , đặt dẫn lưu
•  Hiện nay , điều trị nội khoa = kháng sinh đơn thuần
•  Trường hợp ổ abscess > 6 cm hoặc bệnh nhân đau nhiều  chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm
•  Kháng sinh phối hợp Imidazole , Cephalosporin III trong 7-10 ngày  ra viện 

6 tháng sau đến cắt ruột thừa nguội

5. Hội chứng ngày thứ 5 sau mổ 

- Nguyên nhân

•  Hoại tử vùng gốc
•  Buộc chỉ không chắt  tăng nhu động , thiếu máu nuôi dưỡng
• Tràn dịch , phân ra ổ bụng - Chần đoán :
•  Đau Hạ sườn phải
•  Sốt cao trở lại
•  Phản ứng thành bụng dương tính
•  Điều trị
•  Phẫu thuật
•  Dẫn lưu chủ động manh tràn ( Pezzer )
•  Nhằm giảm gáp manh tràng 
•  10-14 ngày bít lại chỗ rò manh tràng 
•  rút sonde Cope's Early Diagnosis of the Acute Abdomen

Nguồn tài liệu tham khảo:

Ngoại bệnh lý – Y Huế - tập 1- Xuất bản 2008 . tr. 99,100.

Viêm ruột thừa cấp. BS Lê Hùng